お客様に最適なマットレスを提案させていただくための診断フォームをご活用ください。

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ジェルトロン

入力フォーム

こちらでは、e-MOS（マットレスのオーダーシステムのこと）をご活用いただくため、寝姿勢・健康状態・体型を入力いただくフォームです。 各項目にお答えいただくだけで、お客様に最適なマットレスをお調べしてご提案いたします。 どうぞ、お気軽にご利用ください。

お客様情報
お名前
年齢 歳
都道府県
性別 男 女
目が覚めた時のあなたの寝姿勢は？
睡眠中に痛みやしびれを感じる部分は？
睡眠中に目が覚める回数は？
睡眠中に汗をかきますか？
入眠に必要な時間は？
朝の目覚めは？
現在ご使用中のマットレス、敷布団の使用年数は？
現在の健康状態について
睡眠薬を利用することがありますか？
日中眠たくなることがありますか？
マットレス全体のお好みの硬さは？
現在使用中のマットレスの硬さは?

以下は必須項目です、全ての項目に入力してください。

身長 cm
体重 kg
肩幅 ㎝
肩周り cm
バスト（胸周り） cm
ウエスト（腰周り） cm
ヒップ（尻周り） cm
ふくらはぎ周り cm
足首周り cm

オーダーメードマットレス

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